2019军队文职人员考试：外科休克患者的护理

在军队文职人员考试中，外科护理学主要考查应试者对外科各种常见病、多发病以及危重疾病的病因、临床表现、处理原则、护理措施等方面的掌握和应用，从而评价其是否具备符合护理岗位工作要求的基本知识理论，是否具备解决实际问题的能力。

知识携领

1.休克定义、病因分类（掌握）

2.临床表现及处理原则（掌握）

3.护理评估及护理措施（熟练）

考点一 休克的定义、病因及分类

一、定义

指机体受到各种有害因素作用，使有效循环血量的锐减，组织血液灌注量不足，引起器官代谢障碍，细胞受损的病理性综合征。

二、 病因分类

（一）低血容量性休克

外科最常见，各种原因导致短时间内大量出血或体液丢失，有效循环血量锐减所致。

常见于大血管破裂、肝、脾破裂、消化道溃疡出血等。

（二）感染性休克

继发于革兰氏阴性杆菌为主的感染，如胆道化脓性感染、急性坏死性胰腺炎、急性化脓性腹膜炎及全身炎症反应综合征等。

（三）创伤性休克

多见于严重创伤，如大面积撕脱伤、大面积烧伤、严重挤压伤等。

创伤使血液和血浆同时丢失，有效循环血量下降；此外创伤引起剧痛，影响神经-内分泌反应而发生休克。

（四）其他

如心源性休克，过敏性休克，神经源性休克。

考点二 休克的临床表现、护理评估和护理措施

一、临床分期

（一）早期（休克代偿期）

微循环收缩期。病人神志清楚，精神紧张，烦躁不安，面色苍白，脉搏加快，血压正常或稍有增高，而脉压变小，四肢湿冷，尿量正常或减少

（二）中期（休克失代偿期）

微循环扩张期。病人精神系统表现抑制,神志淡漠，嗜睡，皮肤发绀。面色苍白，四肢厥冷，呼吸急促，脉搏细数，血压进行性下降。少尿或无尿。

（三）晚期

微循环衰竭期。病人神志不清昏迷。测不到血压、脉搏，体温不升，呼吸不规则，甚至发生弥散性血管内凝血。

二、处理原则

关键是去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心脏功能，促进人体正常代谢。

（一）大出血者：立即控制出血，保持呼吸道通畅，采取休克体位，尽量减少搬动病人，保暖。

（二）迅速补充血容量。

（三）积极治疗原发病。

（四）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

（五）应用血管活性药物

若血容量已基本补足，血压在90mmHg，但病人发绀、四肢厥冷等循环障碍无好转时应用血管扩张剂

（六）改善微循环

休克发展为DIC早期，需要用肝素抗凝治疗，晚期选择抗纤维蛋白溶解药。

三、护理评估

（一）健康史

了解休克的原因，如有无大量出血、严重烧伤、损伤等，有无腹痛或发热，病人受伤或发病后的救治情况。

（二）身体状况

1.全身情况

（1）意识和表情 是反应休克病情的灵敏指标。患者意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡、意识模糊，甚至昏迷等。

（2）观察生命体征

①血压：是最常用的监测指标，收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg提示休克。

②脉搏：脉搏变化早于血压变化，早期脉率增快，加重时脉细弱。

③呼吸：呼吸急促、变浅、不规则，提示病情恶化；若呼吸增至30次/分以上或8次/分以下，提示病情危重。

④体温：常体温偏低，感染性休克病人可有高热，若体温突然升至40℃以上或骤降至36℃以下，提示病情恶化。

（3）外周循环状况  有无口唇及指端苍白、发绀、四肢湿冷等，提示休克。

（4）尿量  反映肾血流灌注情况，也是反应机体组织灌流情况最佳的定量指标。若尿量<25ml/h，提示血容量不足；若尿量大于30ml／h，表明休克有好转

2.局部状况

了解机体局部组织有无出血及出血量，腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音，后穹窿穿刺有无不凝血液。

3.辅助检查

了解各项实验室相关检查和血流动力学监测结果，判断病情。

四、护理措施

（一）采取休克体位

中凹体位，将病人头和躯干抬高20°～30°,下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，注意保暖，切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。

（二）补充血容量

及时、快速、足量，保证扩容和药物的使用，必要时进行中心静脉置管。一般先晶后胶。

若血压和中心静脉压均低，提示血容量严重不足，应快速大量补液；

若血压降低而中心静脉压升高，提示心功能不全或血容量超负荷，应减慢补液速度，以防肺水肿及心功能衰竭。

（三）保持呼吸道通畅 

氧气吸入，必要时雾化吸入。

（四）止血、包扎 

控制外出血，必要时应用抗休克裤，应用抗生素,防止感染。

（五）密切观察病情

监测生命体征，准确记录出入量，若尿量每小时大于30ml，提示休克好转。

（六）应用血管活性药物

血管扩张剂应在补充血容量的基础上才能使用，若是神经性和过敏性休克病人可选择血管收缩药。

经典例题

1.休克早期血压变化的主要特点为（ ）

A.血压下降                 B.脉压差缩小    

C.脉压差增大               D.收缩压上升

【答案】B

2.休克病人失代偿期的主要表现是（ ）

A.血压下降，脉搏细速，尿量少于30ml/h 

B.烦躁不安

C.皮肤粘膜紫绀，咳粉红色泡沫样痰      

D.血压升高，脉压增大

【答案】A

3.抗休克处理最基本的措施为（   ）

A.应用强心药物B.补充血容量  

C.调节血管张力               D.纠正酸中毒

【答案】B