军队文职护理学中如何对贫血患者进行护理

军队文职护理学考点一：缺铁性贫血病人的护理

一、概念

是体内贮存铁缺乏，使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。临床最常见的一种贫血。全球约有6亿—7亿人，可发生在各年龄组，婴幼儿和育龄妇女发病率较高。

二、病因及发病机制

（一）铁的代谢

1.铁的分布与贮存:正常成人体内铁67%为血红蛋白铁,29%以铁蛋白或含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等单核-巨噬细胞系统中,称贮存铁。

2.铁的来源与吸收:铁主要来源于食物,含铁量丰富的食物有肉类、血、动物肝、豆类、海菜、木耳等,奶类含铁量最低。胃酸和维生素C将高铁(三价铁)还原成二价铁。十二指肠和空肠上段是铁吸收的主要部位。铁的吸收量由体内贮存铁来调节,当体内铁储备充足,铁蛋白处于饱和状态时铁的吸收就少,相反就多。

3.铁的排泄:主要由胆汁和经粪便排出,育龄妇女主要由月经、妊娠、哺乳失铁。

（二）发病机制

1.需铁量增加而摄入不足：婴幼儿、青少年。

2.铁吸收不良：胃大部切除、胃空肠吻合术后。

3.铁损失过多：慢性失血：月经量过多、钩虫病。

三、临床表现

（一）原发病表现

（二）一般贫血表现

疲乏、困倦、无力、皮肤、粘膜苍白（眼睑、口唇、甲床等）、心悸、头晕、头痛、耳鸣、眼花等非特异性症状，并伴有体能下降，记忆力减退等。

(三)铁营养不良表现

除贫血的一般表现外,病人可伴有:皮肤干燥、毛发干枯、指(趾)甲变平或反甲(匙状指)、口角炎、舌炎;易怒、兴奋、烦躁、注意力不集中、记忆力减退等神经精神症状,少数可出现异食癖。

四、辅助检查

（一）血象:典型表现为小细胞、低色素性贫血,红细胞中央淡染区扩大。网织红细胞大多正常或有轻度增多。白细胞和血小板多无改变。

（二）骨髓象：1.骨髓增生活跃（中度），主要为幼红细胞。多数幼红细胞体积小，核染色质致密、浆少、边缘不整齐，胞浆量减少，核成熟早于浆成熟。呈老核幼浆现象。2.骨髓细胞外铁消失、内铁减少为缺铁的可靠诊断方法。 骨髓铁染色可作为诊断缺铁的金标准。3.粒细胞系统和巨核细胞系统多正常。

（三）铁代谢检查：转铁蛋白饱和度↓＜15%；血清铁（ST）↓＜8.95umol/L；铁蛋白(SF)↓＜12ug/L，可作为缺铁的重要依据。血清总铁结合力（TIBC）↑＞64.44umol/L；游离原卟啉↑FEP/Hb＞4.5。

五、治疗要点

（一）病因治疗：是关键，应尽可能去除导致缺铁的病因。

（二）补铁治疗：主要措施

1.口服铁剂：是治疗IDA的首选及主要方法

（1）常用药：硫酸亚铁、葡萄酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等。

（2）用法：硫酸亚铁控释片（福乃德）每片含铁105mg，每日1～2片。琥珀酸亚铁（速力菲）每次1～2片，每天三次。多糖铁复合物(力斐能)每片含铁150mg，每日1～2片。硫酸亚铁片，每片含铁60mg，每天三片。餐后服用。同时可给予维生素C100mg，3次／d，促进吸收。

（3）判断疗效与停药时间:

血红蛋白完全正常、症状改善后，仍应继续服用小剂量铁剂3-6个月。铁剂治疗有反应是诊断缺铁性贫血的依据之一。

（4）不良反应：恶心、上腹痛、便秘等。

2注射铁剂治疗：

（1）常用药：右旋糖酐铁，山梨醇枸橼酸铁复合制剂

（2）适应症：慎用。能口服不注射。口服不耐受、吸收障碍、需要迅速纠正

（3）用法：常用右旋糖酐铁，每毫升含铁50mg，首剂给25～50mg，次日开始50～100mg/次，每周注射2-3次直到完成总剂量。深部肌注。

（4）不良反应：局部疼痛、面部潮红，头痛，恶心，肌肉关节痛，淋巴结炎，发热，过敏性休克，过量可致血色病。

六、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量。2.活动无耐力。

七、护理措施

(一)一般护理:

1.安排休息与适度活动：轻度贫血：不必严格限制日常活动；中度贫血：增加卧床时间，活动量以不加重症状为度；重度贫血：卧床休息，常规吸氧，保持房间温暖。

2.饮食护理：给予丰富含铁食物，如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是乳类食品、谷类、植物性食物等。饮食要注意荤（含铁）素（含维生素C）搭配，纠正偏食。促进食物铁的吸收：服用VC，避免与牛奶、浓茶、咖啡同服。

（二）病情观察：

观察贫血症状体征，辅助检查结果：血象、骨髓象、铁生化，治疗依从性及不良反应。

（三）药物护理

按医嘱给病人服用铁剂应注意:1.为避免胃肠道反应,应于进餐后服用,并从小剂量开始。2.服用铁剂时忌饮茶,避免与牛奶同服,以免影响铁的吸收。3.可同服Vc以增加铁的吸收。4.口服液体铁剂时,病人必须使用吸管,避免使牙染黑。5.要告诉病人对口服铁剂疗效的观察及坚持用药的重要性。治疗后网织红细胞数开始上升,1周左右达高峰,血红蛋白于2周后开始上升,1~2个月后可恢复正常。在血红蛋白完全正常后,仍需继续补铁3~6个月,待血清铁蛋白>50μg/L后才能停药。

考点二：再生障碍性贫血病人的护理

一、概念

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一种物理、化学、生物或不明因素作用导致造血干细胞数量减少和或功能障碍、骨髓微环境严重受损引起的一类贫血。多见于青壮年，老年人有增多趋势，2高峰（10-25岁、＞60岁），男性多于女性。

二、病因及发病机制

（一）病因

1.已知的有高度危险的药物有:抗癌药、氯丙嗪、氯霉素、磺胺类、四环素、链霉素、异烟肼、保泰松、消炎痛、安乃近、阿司匹林、苯妥英钠等,其中以氯霉素最多见。

2.物理因素:X线、射线、放射性物质等。

3.化学因素:苯及其化合物、有机磷农药、染发剂。4.病毒感染。5.其他:如慢性肾衰、阵发性睡眠性血红蛋白尿。

（二）发病机制

“种子—土壤—虫子”学说

1.造血干细胞缺陷（种子学说）：造血干细胞数量减少或存在缺陷是AA的主要发病机制50%以上。

2.造血微环境异常（土壤学说）：脂肪化等改变，骨髓间充质干细胞（BMSCs）异常。

3.免疫异常（虫子学说）：自身免疫介导的骨髓发育不全，T细胞异常激活。

三、临床表现

主要临床表现为进行性贫血，出血，感染，但肝、脾、淋巴结多无肿大。依临床表现的严重程度和发病缓急将再障分重型/急性AA（SAA）和非重型/慢性AA（NSAA）。

表2-26-1急性再障和慢性再障的区别

	急性再障	慢性再障
起病	急,进展快	缓,病程长
主要表现	出血与感染(早期),进行性贫血 出血广泛而严重,常发生在内脏 感染严重,常发生内脏感染,败血症	贫血(为首发和主要表现) 出血轻,皮肤、黏膜多见 感染轻,以上呼吸道为主
血象	中性粒细胞计数<0.5×10%/L 血小板计数<20×10%/ 网织红细胞<5×10%/L	中性粒细胞计数>0.5×10/L 血小板计数>20×10%/L 网织红细胞>15×10/L
骨髓象	多部位增生极度低下,无巨核细胞增生减低	常有增生灶,巨核细胞或有缺如

四、辅助检查

(1)血象:全血细胞减少为最主要的特点。

(2)骨髓象:骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少,脂肪滴增多,呈现增生不良,粒、红系细胞明显减少,淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如。骨髓象为确诊再障的主要依据。

五、治疗要点

（一）对症治疗

去除病因,禁用对骨髓有抑制作用的药物。成分输血、止血及控制感染。

（二）急性再障治疗

1．免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白ATG、抗淋巴细胞球蛋白ALG、环孢素A、糖皮质激素、环磷酰胺等。

2.造血生长因子：粒细胞集落刺激因子，粒-巨噬细胞集落刺激因子，红细胞生成激素等

（三）慢性再障治疗

雄激素首选。作用机制：刺激肾脏产生促红细胞生成素，促进骨髓造血。常用药：康力龙、安雄、达那唑、丙酸睾酮。

（四）造血干细胞移植

六、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量。2.活动无耐力。3.有感染的危险。4.组织完整性受损。5.潜在并症：颅内出血等。

七、护理措施

(一)一般护理

急性病人需卧床休息,慢性型轻中度贫血者适当休息。给予高热量、高蛋白少渣、易消化饮食,进食前后保持良好的口腔卫生。清洁、紫外线消毒，湿度和温度适中,避免：噪声、探视、有毒有害物质（杀虫剂、化学物质、放射性物质、染发剂等）接触。

(二)病情监测

监测贫血、出血、感染症状与体征、及时辨识重症；监测辅助检查结果：血象、骨髓象；

监测治疗效果及不良反应。

(三)药物护理

丙酸睾丸酮为油剂不易吸收,故需深部缓慢分层肌内注射,并注意轮换注射部位,经常检查局部有无硬结,发现后及时理疗,以促进吸收防止感染。雄激素治疗常出现毛发增多、痤疮、女性停经、声音低哑、乳房缩小等副作用,应向病人说明病情缓解后逐渐减药,症状会消失;增强病人信心,使其积极配合治疗。

有关口服铁剂的注意事项，错误的是（      ）

A.症状改善后可停药                          B.避免铁剂溶液与牛奶同服

C.服用铁剂前后1 h禁饮浓茶           D.服铁剂溶液时要用吸管吸入咽下

【答案】A。应用铁剂时需注意：①在两餐之间服用，可与维生素Ｃ、果汁等同服，促进铁吸收；②牛奶、茶、蛋类和抗酸药物等可抑制铁的吸收，应避免与含铁食物同服，为防牙齿被染黑，用吸管吸入咽下或服药后漱口；③口服铁剂可致胃肠道反应，应在两餐之间服用，宜从小剂量开始；④药物应妥善存放，以免误服过量中毒，深部肌肉注射，抽药和给药必须使用不同的针头。

某再生障碍性贫血患者,贫血程度较重,给予丙酸睾酮治疗。该药的正确使用方法是（      ）

A.浅部肌内注射                                                    B.用药1个月后见效即可停药

C.该药不良反应较少，用量可以适当加大        D.需经常更换注射部位，防止注射处发生肿块

【答案】E。该药为油剂，需深层肌注；由于吸收慢，注射部位已发生肿块，要经常检查注射部位，发现硬结要及时理疗；男性化，如毛须增多、声音变粗、痤疮、女性闭经等；肝功能受损，用药过程应定期检查肝功能。

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